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おばさん社労士の発信基地 きぼうという名の事務所です。

開業してからまる13年「発信する社労士」を目指して「独立独歩」「自主自立」の活動をつづるブログです。

傷病手当金における「社会的治癒」

 当地は晴天が続いています。通勤途中で線路をまたぐ橋を超えるのですが、その橋の上から秩父の山並みがきれいに見えます。春から夏は見えないので、雪で大変な思いをされていらっしゃる地方の方々には申し訳ないような気持ちもしますが、この時期の楽しみでもあります。
先週はブログでは書けないあんなこと、こんなことがあり、すっかり更新を怠っていました。
今日はちょっと時間がないし、やめておこうと思う日が続いてしまい、やはり何事も継続するのは難しいことだと思います。
さて、普段、手続き業務はほとんどしない私ですが、必要があって健康保険の傷病手当金の「社会的治癒」について調べる機会があり、ちょっと書いておこうと思います。
会社員等が加入する健康保険には、「傷病手当金」という給付があり、私傷病(業務上の傷病以外の傷病ということです)で連続して4日以上休業すると、4日目以降賃金が出ない日について、健康保険からの給付が受け取れます。国民健康保険にはない制度で会社員等が有利になっている部分です。

1日につき 給料(標準報酬月額)の30分の1の3分の2、大雑把に簡単に言えば賃金日額の3分の2が受け取れます。
短期間の休みですと、有給休暇に振り替える人も多いと思いますが、病気やけががある程度の重さになると、長期間の休業になる場合もありますので、その間無給となるとたちまち生活に困ります。治癒するまで支給開始から1年半にわたり受給できますから、これは助かる制度だと思います。
支給を受けていた傷病が完全に治癒して、その後また再発した場合には新たに発症した病気としてまた、1年半支給を受けることができますが、完全に治癒していないと同一の傷病がずっと続いていたとみなされ、1年半が過ぎていれば受給できないとされます。

しかし、近年、精神疾患になる労働者が増えていて、精神疾患の場合休職等した後通常勤務に戻っても予防の意味で通院、投薬を続ける場合が多く、なかなか完全治癒とはならない場合が多くみられます。
2年、3年と通常勤務した後、また具合が悪くなった場合に、ずっと通院していたのだからと同一の病気が続いていたとみなされ、傷病手当金が受け取れない事例も多くあります。
不支給とされた場合に、決定に不服がある場合は審査請求ができますが、最近、精神疾患等で「社会的治癒」としていったんは治ったものとみなし、あらたに発症したとして不支給を取消す事例がぽつぽつとでています。
厚生労働省が発表している裁決事例を見ると、通院、投薬を続けていても回数、量が減ったり、別の軽い薬にしつつ、通常勤務を続けていたような場合には「社会的治癒」と考えるようです。
しかし、それについて明確な基準はなく、保険者側の裁量に任されているのが実態です。会社事務担当者の方は、1年、2年でも通常勤務ができていた場合などは、「請求してもだめかもしれません。」と本人に説明した上でとりあえず申請書は提出していただきたいと思います。
社労士に依頼すれば審査請求も行ってくれるはずです。

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